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Procedência da reclamação


Produto da reclamação
(quando aplicável)

Situação em que o produto foi fornecido:


A falha ocorreu:


O produto estava sendo utilizado no momento em que se observou o defeito?


O produto quebrou dentro do corpo do paciente?

Caso sim, ele foi removido?


Outros produtos utilizados durante a ocorrência
(quando aplicável)




Identificação da cirurgia em que foi utilizado
(quando aplicável)

Foi a óbito?

Houve lesão permanente?

Houve lesão temporária?