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Procedência da reclamação

Produto da reclamação
(quando aplicável)

Situação em que o produto foi fornecido:

A falha ocorreu:

O produto estava sendo utilizado no momento em que se observou o defeito?

O produto quebrou dentro do corpo do paciente?

Caso sim, ele foi removido?

Outros produtos utilizados durante a ocorrência
(quando aplicável)



Identificação da cirurgia em que foi utilizado
(quando aplicável)

Foi a óbito?

Houve lesão permanente?

Houve lesão temporária?

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